Gravidanza, allattamento e dieta vegana

La gravidanza è uno stato unico nel quale la dieta condiziona la salute della madre, del neonato e del futuro adulto. La dieta vegana nella gravidanza e nell’allattamento è un tema molto dibattuto all’interno della comunità scientifica e le posizioni appaiono a volte discordanti.

Gravidanza, allattamento e dieta vegana: problemi e soluzioni secondo la scienza medicaDieta vegana e gravidanza: cosa dicono gli studi scientifici

In alcuni studi la dieta vegetariana-vegana è risultata associata ad un aumentato rischio di minor peso alla nascita, durata ridotta della gestazione, parto cesareo in emergenza, preeclampsia, ipospadia e patologie post-gravidiche per la madre. Altri studi non hanno invece rilevato rischi aumentati. Altri ancora hanno rilevato benefici. Per una visione generale di questi aspetti contradditori suggerisco la lettura delle seguenti rassegne: Pawlak, 2017 , Piccoli, 2015 e Pistollato, 2015.

Perché le posizioni degli esperti a volte differiscono?

La causa è in parte da attribuire all’assenza di studi randomizzati, che consentirebbero di distinguere gli effetti della dieta dai fattori interferenti; studi che sono peraltro di difficile realizzazione, anche per ragioni etiche. Mancano anche studi prospettici specificamente mirati sulle gravide e allattanti vegane; infatti i ricercatori tendono ad accomunare in un’unica categoria le gravide vegane e quelle vegetariane, introducendo così un fattore di confusione.

Date queste premesse, le posizioni degli esperti non possono che basarsi su studi di limitata forza e talora su aspetti ideologici. Tengo però a precisare che le discordanze fra esperti a volte sono solo apparenti e, come vedremo nelle conclusioni, riconducibili in un’unica sensata sintesi. Per un approfondimento sul metodo scientifico e sul razionale delle discordanze tra gli scienziati consiglio la lettura del capitolo “Il metodo scientifico è affidabile al 100%?” sulla homepage del presente sito.

Una prima sintesi degli studi su dieta vegana e gravidanza

Nel 2015 è stata pubblicata una approfondita rassegna basata su tutte le pubblicazioni scientifiche riguardanti l’alimentazione vegetariana-vegana in gravidanza apparse fra il 1977 e il 2013. Gli autori, dopo aver riconosciuto la limitatezza degli studi scientifici, giungono alla conclusione che non vi sono prove di un aumentato rischio di gravi eventi avversi e malformazioni per il feto, con l’eccezione di un aumentato rischio di ipospadia: una malformazione fetale del pene. Il suggerimento finale, per le vegetariane-vegane gravide, è di porre attenzione agli stessi possibili deficit di nutrienti delle vegetariane-vegane non gravide; con una particolare attenzione a vitamina B12 e ferro (Piccoli, 2015). Vedremo in seguito che nel frattempo su dieta vegana e gravidanza e sull’allatamento sono state pubblicate autorevoli raccomandazioni anche per altri macro- e micro-nutrienti.

La posizione delle società scientifiche

Indicazioni “permissive” di alcune società

In sintonia con quanto riportato nel precedente capitolo, fin dal 2003 l’American Dietetic Association e la Dietitians of Canada hanno dichiarato, in una pubblicazione congiunta, che le diete vegane ben pianificate sono appropriate durante tutti gli stadi del ciclo della vita, inclusa la gravidanza (ADA e DoC, 2003). Tali conclusioni sono state successivamente più volte ribadite dalle stesse organizzazioni; ad esse si sono associate altre qualificate società scientifiche. Anche di altri paesi.

Indicazioni critiche di altre società scientifiche

Vi sono tuttavia anche istituzioni scientifiche in disaccordo. Ad esempio, secondo la German Nutrition Society, la dieta vegana non è da raccomandare alle donne in gravidanza e durante l’allattamento (Richter, 2016). Critica è anche la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. Secondo questa società, una dieta vegana può soddisfare le necessità nutrizionali quando madre e figlio seguono i consigli medici riguardanti le necessarie integrazioni. Tuttavia, i rischi di non riuscire a seguire i consigli possono avere gravi conseguenze. Ad esempio, la carenza di vitamina B12 può comportare danni cognitivi irreversibili nel bambino e persino la morte. Questa società scientifica conclude affermando che, una dieta vegana dovrebbe essere fatta sotto una regolare supervisione medica (Fewtrell, 2017).

Chi ha ragione?

Vedremo nelle conclusioni una sintesi delle due indicazioni contrapposte su dieta vegana e gravidanza. Prima dobbiamo però analizzare uno per uno i possibili aspetti critici della dieta vegana durante la gravidanza e l’allattamento. Criticità che riguardano essenzialmente carenze di ben definiti macro- e micro-nutrienti.

Dieta vegana in gravidanza e allattamento: le possibili carenze di micro- e macro-nutrienti

In gravidanza la dieta vegana non correttamente integrata spesso comporta un’insufficienza di vitamina B12. Questa carenza può non essere la sola.

Di seguito sono elencati e linkati, all’interno di questo articolo, i micro- e macro-nutrienti suscettibili di deficit in gravidanza; deficit che in taluni casi possono trasferirsi al latte materno e quindi al lattante. Per ciascuno di questi micro- e macro-nutrienti vengono trattati aspetti epidemiologici, rischi per la salute e raccomandazioni di istituzioni pubbliche, società scientifiche ed esperti. I dati sono ricavati dalle più recenti pubblicazioni scientifiche. In particolare: Melina, 2016 , Sebastiani, 2019 , Koletzko, 2018 , Baroni, 2018. Altri lavori scientifici che trattano di dieta vegana e gravidanza (e allattamento) sono citati in corrispondenza dei singoli punti via via analizzati.

Vitamina B12

Ferro

Vitamina D

Calcio

Proteine

Grassi o lipidi

Vitamina B12, dieta vegana e gravidanza (e allattamento)

Nell’uomo, la vitamina B12 è necessaria in molte vie metaboliche che riguardano il DNA, le proteine e i lipidi. Si può pertanto affermare che senza vitamina B12 non c’è vita.

A differenza di carni, pesci e derivati, i normali alimenti vegetali non contengono quantità significative di vitamina B12 (un discorso a parte verrà fatto per alcune microalghe, che peraltro non fanno parte del regno vegetale). I vegani devono pertanto assumere vitamina B12 attraverso cibi arricchiti o integratori.

Aspetti epidemiologici e rischi per la salute

I valori ematici di B12 nelle gravide vegane e nei loro figli allattati al seno risultano mediamente inferiori rispetto alla controparte onnivora. Un difetto della vitamina nelle vegetariane/vegane gravide è stato osservato in una percentuale variabile dal 17% al 39% e, in generale, tale difetto è maggiore nelle vegane (Pistollato, 2015).

Il nascituro necessita di molta vitamina B12: basti pensare che la concentrazione della vitamina nel feto è normalmente il doppio di quella della madre. Una carenza di B12 può avere gravi ripercussioni, in particolare sullo sviluppo del sistema nervoso. Un deficit può mettere a rischio anche la salute della madre, che può ritrovarsi con le riserve depauperate. In tal caso la situazione del lattante si aggrava ancora di più perché il latte materno risulta impoverito.

La concentrazione della vitamina B12 nel latte delle vegane è correlata alla quantità di vitamina assunta dalle madri. Vi è anche una significativa variabilità individuale. La letteratura scientifica riporta casi di importanti manifestazioni carenziali nei lattanti figli di madri vegane. Per tali ragioni alcuni esperti si sono espressi contro la dieta vegana durante l’allattamento.

Secondo studi condotti negli anni ’90 in USA, le allattanti vegane non assumevano integratori e la concentrazione di B12 nel loro latte risultava molto bassa. Un analogo studio pubblicato nel 2018 ha rilevato che ora le madri vegane assumono integratori e che la concentrazione di vitamina nel loro latte non differisce da quello delle onnivore  (Pawlak, 2018). Evidentemente in questi ultimi anni le madri vegane, perlomeno negli USA, hanno capito e posto rimedio al problema.

Raccomandazioni

Le società scientifiche sono unanimi nel raccomandare a chi pratica una dieta vegana integrazioni di vitamina B12. Non sono invece unanimi sulla quantità giornaliera da assumere, che varia da 2 a 4 μg. In gravidanza e durante l’allattamento questi livelli vanno aumentati rispettivamente di circa il 10% e il 15%. Poiché non vi sono rischi di sovradosaggio, qualora sia noto o sospettato un depauperamento delle riserve è corretto aumentare, anche di molto, i suddetti livelli. Questo vale anche in previsione di una gravidanza, in modo da rafforzare le riserve di vitamina.

Secondo alcuni autori il feto assume più facilmente la vitamina B12 che la madre assorbe per via intestinale rispetto a quella delle riserve. Questo rafforza la raccomandazione per le gravide di continuare ad assumere la vitamina.

In commercio vi sono diversi alimenti fortificati con vitamina B12 “vegana”, industrialmente prodotta da microbi in apposite vasche di fermentazione. Questi alimenti comprendono “cereali” e muesli; latte di soia; yogurt vegetali; hamburger vegetali. Anche la microalga Spirulina e l’alga “purple lavers”, conosciuta come “nori”, se di buona qualità, contengono quantità significative di B12. Infine, si può far conto sugli integratori: meglio se singoli rispetto ai multivitaminici e meglio se assunti in dosi frazionate durante il giorno.

Approfondimenti su dieta vegana e vitamina B12

Per una rassegna più approfondita si veda la pagina del presente sito “La vitamina B12 nella dieta vegana“.

Ferro, dieta vegana e gravidanza (e allattamento)

Il ferro è indispensabile per molte funzioni dell’organismo. In termini quantitativi, la più importante è la produzione dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi, necessaria per il trasporto dell’ossigeno.

Molti cibi vegetali sono ricchi di ferro, presente nella forma “non-eme”. La biodisponibilità di questo ferro, cioè la capacità dell’organismo di assimilarlo, è però bassa rispetto al ferro “eme” contenuto in carne e pesce. Infatti, l’organismo normalmente assimila il 10-15% del ferro “eme” delle carni e solo una quota pari a circa il 2% del ferro “non eme” della dieta vegana. Queste quote arrivano a raddoppiarsi in caso di deficit del metallo nella dieta e/o nelle riserve.

Il feto per svilupparsi ha bisogno di molto ferro. Nel terzo trimestre arriva a prenderne dalla madre 7.5 mg al giorno: una quota che, come si vedrà, costituisce una parte importante dell’assunzione giornaliera della madre (Means, 2020).

Qualora la donna vegana gravida non assimili abbastanza ferro o non abbia riserve integre si deve intervenire. Le modalità sono tre. La prima è fisiologica: quando vi è poco ferro, al meccanismo di compenso citato nel capoverso precedente si aggiunge un meccanismo ormonale specifico della gravidanza che consente di forzarne ancor di più l’assorbimento. Il secondo modo per favorire l’assorbimento consiste nell’assumere, insieme ai cibi vegetali ricchi di ferro, l’acido ascorbico (vitamina C) o altri acidi organici, come l’acido citrico. Il terzo è assumere integratori.

Inserto: l’esame “emocromo” in gravidanza

La concentrazione di emoglobina (è il parametro più significativo) e dei globuli rossi nel sangue diminuisce durante la gravidanza rispetto ai valori pre-gravidanza. Spesso nelle gravide l’esame “emocromo” evidenzia valori di emoglobina prossimi a 10 g/dL (o 100 g/L); valori quindi decisamente più bassi del limite minimo di normalità, che corrisponde a 12 g/dL (o 120 g/L).

Si tratta però di un’anemizzazione solo apparente: in realtà durante la gravidanza l’emoglobina dell’organismo aumenta di circa il 20%. Come si concilia tutto questo? La risposta è semplice: durante la gravidanza vi è un forte aumento del plasma, cioè della parte liquida del sangue; aumento che può raggiungere anche il 50%. Quindi, l’emoglobina non è diminuita, è solamente più diluita. L’emodiluizione inizia alla sesta settimana, è massima intorno alla ventiquattresima e decresce nelle settimane finali. Si ipotizza che questo fenomeno, comune a tutti i mammiferi, riducendo la viscosità del sangue favorisca la perfusione della placenta e lo scambio di ossigeno col feto. Ovviamente questa aumentata produzione di emoglobina e globuli rossi presuppone una sufficiente assunzione di ferro e riserve integre (Means, 2020).

Quanto detto non deve far pensare che l’anemia in gravidanza non esista. Esiste eccome! Secondo alcuni autori, valori di emoglobina inferiori a 10 g/dL, 10.5 g/dL secondo altri, indicano “anemia”. Nota: i valori limite cambiano con l’età gestazionale.

Aspetti epidemiologici e rischi per la  salute

Nei paesi ricchi si stima che solamente il 20% delle donne in età fertile abbiano buone riserve di ferro, tali cioè da sostenere una eventuale gravidanza senza necessità di integrazioni. Ben il 40–55% risulterebbe invece deficiente del metallo.

La letteratura scientifica è unanime sul fatto che i vegani hanno livelli ematici di ferritina, che è un indicatore delle riserve di ferro, inferiori rispetto agli onnivori. Ne consegue che le gravide vegane sono più a rischio di sviluppare deficit.

La carenza di ferro è associata ad una maggiore incidenza di parto pre-termine, basso peso alla nascita, anemia, aumentata suscettibilità alle infezionie e aumento della mortalità per madre e neonato. Può inoltre portare a danni neurologici nel feto. Alcuni ricercatori hanno anche rilevato un aumentato rischio di alterazioni della struttura cerebrale, autismo, schizofrenia, disturbi cognitivi e della memoria. Danni che potrebbero persistere anche dopo replezione di ferro nel bambino (Georgieff, 2020). L’analisi di altri ricercatori è giunta però alla conclusione che il rischio di deficit cognitivi nei figli di madri sideropeniche (cioè carenti di ferro) è sovrastimato. Questo può essere spiegato con la capacità che ha il feto di prendere dalla madre, anche se sideropenica, una quantità sufficiente di ferro. C’è quindi una priorità biologicamente definita a salvaguardia del feto che comporta però il rischio di depauperare gravemente lo stato marziale nella madre (Means, 2020). La classica coperta corta.

Inserto: rischi da sovraccarico di ferro e da alti livelli di ferritina

Esistono patologie potenzialmete gravi causate da sovraccarico di ferro. Si tratta di condizioni morbose infrequenti e generalmente legate a specifiche patologie o alla necessità di ripetute trasfusioni.

E’ stato anche osservato che i livelli di ferritina nel sangue correlano con il rischio di sviluppare la sindrome metabolica (patologia affine al diabete). Autorevoli scienziati ritengono però sbagliato associare tale sindrome all’assunzione di ferro; l’assunzione eccessiva del metallo rappresenta infatti solo una modesta percentuale delle cause che inducono un aumento della ferritina (Cullis, 2018).

Raccomandazioni

La quantità giornaliera di ferro raccomandata nelle donne onnivore in età fertile differisce un po’ tra le differenti società scientifiche. Il valore medio si attesta tra 15 e 20 mg al giorno.

Per le vegane in età fertile, non gravide, le raccomandazioni sono ancora più variabili. Alcuni ritengono necessario aumentare i suddetti valori dell’ 80% a causa della minore biodisponibilità. Altri non ritengono necessario un aumento così marcato.

Per le donne in gravidanza alcuni esperti suggeriscono di raddoppiare l’assunzione rispetto alle non gravide. Altri non lo ritengono necessario perché i bisogni di feto e placenta sarebbero compensati dalle mancate perdite mestruali e dalla maggior capacità, propria della gravidanza, di assorbire il ferro nell’intestino. Questi ultimi esperti consigliano un’integrazione di ferro solo in presenza di anemia. Ma questa posizione viene contestata da altri autori perché l’anemia si manifesta solo dopo che le riserve di ferro sono terminate o quasi, e consigliano pertanto di intervenire già quando le riserve iniziano a risultare intaccate. Le riserve possono essere stimate attraverso l’esame ferritina o altri indicatori del metabolismo del ferro (Means, 2020).

Per una rassegna più approfondita si veda la pagina del presente sito “Il ferro nella dieta vegana“.

Vitamina D, dieta vegana e gravidanza

La funzione più evidente della vitamina D è di aumentare l’assorbimento del calcio dagli alimenti e la sua concentrazione nel sangue; premesse necessarie per la corretta mineralizzazione dell’osso. La vitamina è inoltre implicata nelle funzioni del sistema immunitario, del sistema nervoso, dei muscoli, dei vasi e molto altro. Il suo ruolo nello sviluppo fetale non è stato finora del tutto chiarito.

La vitamina viene in parte prodotta dalla pelle esposta ai raggi ultravioletti del sole e in parte assunta con gli alimenti. Alle nostre latitudini prevale di gran lunga la sintesi cutanea. Anche la placenta probabilmente produce vitamina.

La vitamina D è abbondante nel pesce ed è presente in minor quantità nelle uova e nella carne; è infine presente in misura variabile in alcuni funghi edibili. Non è invece presente in quantità significative nelle verdure e nei vegetali in genere. La produzione cutanea aumenta progressivamente passando dai poli alle aree del pianeta più soleggiate, è minore nei soggetti con la pelle scura, con più cute coperta dai vestiti e in presenza di creme anti UV.

Il grasso corporeo immagazzina vitamina D. In realtà è meglio dire che la “sequestra”, perchè non la scambia in maniera efficiente con i tessuti che ne abbisognano. Pertanto il grasso non costituisce una vera riserva.

Aspetti epidemiologici e rischi per la salute

Nella popolazione generale dei paesi sviluppati la carenza di vitamina D è tutt’altro che infrequente. Ancor più grave è la situazione nei vegani, nei quali l’assunzione alimentare e i livelli nel sangue risultano generalmente inferiori rispetto agli onnivori, in particolare nella stagione invernale.

La carenza di vitamina D determina una riduzione dell’assorbimento del calcio alimentare e una perdita del calcio dell’osso. Nell’adulto questo comporta un aumentato rischio di osteoporosi e fratture. Nel bambino, nei primi due anni di vita, vi può essere una carente mineralizzazione dell’osso che, nei casi più gravi, si manifesta con rachitismo. Poiché le funzioni della vitamina D non sono limitate al metabolismo osseo, è probabile che un suo deficit si ripercuota anche sulle altre sue funzioni, già citate nel capitolo precedente.

Esiste anche una patologia da eccesso di vitamina D che, nei casi più gravi, può portare a calcificazioni nei tessuti molli, particolarmente pericolose quando i bersagli sono cuore e i reni. Si tratta di una patologia infrequente, determinata da una eccessiva introduzione della vitamina ma non da un’eccessiva esposizione solare. Questo perché la produzione cutanea della vitamina D è autolimitata: quando ce n’è troppa l’eccesso viene degradato dai raggi UV stessi.

I dati della letteratura scientifica

La letteratura scientifica riporta numerose segnalazioni di patologie materne, fetali e del bambino correlate a deficit della vitamina. Le segnalazioni riguardano non solo aspetti legati ad alterazioni del metabolismo osseo nella madre, nel feto e nel bambino ma anche ritardi di crescita, prematurità, complicazioni ostetriche, diabete gestazionale e altro. Ad esempio, il deficit di vitamina D è stato da alcuni autori sospettato di promuovere alterazioni delle funzioni immunitarie che condurrebbero a ipofertilità, insufficienza placentare, aborti spontanei e preeclampsia (Cyprian, 2019). Per quanto riguarda lo sviluppo post-natale, secondo alcuni autori vi potrebbero essere correlazioni tra carenza di vitamina D nella madre e sviluppo nel bambino di patologie quali dispnea, autismo, difettoso sviluppo dei denti e altro.

I risultati delle suddette ricerche sono però talora contradditori; è pertanto molto sentita l’esigenza di studi randomizzati di alta qualità che possano dare maggiori certezze. Ne sapremo di più quando verranno completati gli importanti trial che sono attualmente in corso. Le pubblicazioni scientifiche sull’argomento sono molte. Qui di seguito mi limito a segnalare alcune recenti rassegne: Palacios, 2019 ; Bialy, 2020 ; Moon, 2020. Ricerche più specifiche possono avvalersi del database Medline come indicato nella homepage di questo sito.

Raccomandazioni generali

L’esposizione solare alle nostre latitudini e per il nostro stile di vita non è sufficiente, o non lo è sempre, a generare tutta la vitamina D necessaria. Pertanto, le organizzazioni scientifiche raccomandano di introdurre altra vitamina con gli alimenti o con integratori.

Negli USA viene raccomanda una quantità giornaliera di vitamina D di 15 μg (microgrammi), equivalenti a 600 Unità Internazionali, sia per le donne in età fertile e sia per le gravide e le lattanti. Nei bambini fino a 12 mesi di età la dose raccomandata è di 10 μg al giorno, successivamente è di 15 μg. Quantità sia inferiori e sia superiori vengono raccomandate nei diversi paesi europei. Per raggiungere questi livelli, nei bambini allattati al seno è necessaria un’integrazione perché il latte materno non ne contiene a sufficienza.

Un’integrazione di vitamina nella madre sembra non migliori la qualità del suo latte. I latti artificiali per bambini sono generalmente rinforzati in vitamina D. E così pure altri prodotti per l’infanzia e per la popolazione generale quali latte vaccino, latti vegetali, succhi di frutta e cereali per la colazione (si consiglia di controllare le etichette).

In caso di bassi livelli ematici di vitamina D, che sono indice di deficit nell’organismo, si devono prendere in considerazione supplementazioni con dosi maggiori. Supplementazioni con dosi molto alte sono consentite in presenza di deficit gravi.

Quanta vitamina D in gravidanza? Risultati di una recente ricerca

Un trial clinico randomizzato condotto su donne gravide in Danimarca ha confrontato l’integrazione con 10 μg (400 UI) al giorno di vitamina D rispetto a un’integrazione con 70 μg (2800 UI) al giorno. I risultati avrebbero evidenziato una maggiore mineralizzazione ossea nei bambini, che si è protratta per tutto il periodo durante il quale sono stati seguiti, cioè fino all’età di sei anni. Maggiore mineralizzazione che potrebbe tradursi in minor rischio di osteoporosi in tarda età. Sulla base di questi risultati gli autori dello studio suggeriscono di rivedere le raccomandazioni che abbiamo riportato nel precedente capitolo (Brustad, 2020). Va secondo me tenuto conto che in Danimarca l’irraggiamento solare è minore rispetto alle nostre latitudini; inoltre il lavoro non ha preso in considerazione eventuali aspetti negativi del maggior carico di vitamina. Staremo a vedere.

Raccomandazioni per le gravide vegane

Le raccomandazioni riportate sopra, nel capitolo “Raccomandazioni generali”, riguardano tutti, in particolare in condizioni di insufficiente esposizione solare. Un’attenzione particolare è però richiesta nell’alimentazione vegana, dato che gli alimenti vegetali sono praticamente privi di vitamina D ad eccezione di certe tipologie di funghi (che però la scienza tassonomica non identifica come vegetali).

La vitamina D degli integratori può essere sia di derivazione animale (D3) e sia non animale (D2), quest’ultima viene fatta produrre industrialmente da miceti. Il mercato propone integratori specifici per vegani che contengono il secondo tipo di vitamina.

Per approfondimenti sulla vitamina D nella dieta vegana

Chi fosse interessato ad approfondire gli aspetti che in questo capitolo sono stati solamente accennati può leggere il seguente articolo del blog: La vitamina D nella dieta vegana.

Calcio, dieta vegana e gravidanza (e allattamento)

(Molti aspetti relativi al calcio in gravidanza sono già stati discussi nel precedente capitolo riguardante la vitamina D)

Circa il 99% del calcio dell’organismo è contenuto nelle ossa e nei denti, dove svolge sia una funzione meccanica e sia di riserva. Il rimanente 1% è vitale per praticamente tutte le funzioni cellulari, in tutto il corpo. Dentro le cellule la concentrazione del calcio è bassissima e strettamente regolata: un suo eccesso o difetto può rapidamente condurle a morte.

Il calcio è contenuto un po’ in tutti gli alimenti. Nei vegetali, l’assorbimento intestinale è limitato per la presenza di ossalati, fitati e fibre. Latte e derivati sono particolarmente ricchi di calcio ben assimilabile: coloro che non se ne nutrono, e questo vale per i vegani come per i carnivori, potrebbero non assumere abbastanza calcio. Il tofu cagliato con sali di calcio e i latti e yogurt vegetali rinforzati di calcio costituiscono ottime fonti per i vegani. Ottime sono pure le acque dure – sia in bottiglia che di rubinetto – e rare le controindicazioni. Se qualcuno teme che l’acqua di rubinetto faccia venire i calcoli renali si rassicuri e legga questa pubblicazione dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS, 2018).

E’ importante segnalare che durante la gravidanza i livelli di calcio nel sangue diminuiscono. Questo è dovuto alla normale emodiluizione che accompagna la gravidanza e non ha quindi un significato patologico.

Aspetti epidemiologici e rischi per la salute

Non mi risulta esistano studi specifici su come eventuali deficit di calcio nelle vegane gravide si ripercuotano su feto e neonati. Si sa però che la mineralizzazione ossea delle vegane, e quindi la loro riserva di calcio, è generalmente minore rispetto alle onnivore. Questo può favorire nelle vegane il rischio di evoluzione verso l’osteoporosi.

A partire dal terzo trimestre il feto necessita di molto calcio: richiede infatti da solo quasi la stessa quantità del minerale che viene normalmente assorbita nell’intestino di una donna non gravida. In altre parole, per mantenere il proprio stato e quello del feto la gravida deve assorbire il doppio di calcio. Questo fatto non deve preoccupare perché, grazie a  fisiologici cambiamenti ormonali che avvengono in gravidanza, la quantità di calcio che la gravida assorbe quasi raddoppia (Kovacs, 2001). In pratica, se i maschi e le femmine non gravide assorbono mediamente il 25% del calcio introdotto con gli alimenti, le gravide ne assorbono quasi il 50%. Gli stessi meccanismi ormonali riducono inoltre la perdita di calcio con le urine.

La maggior capacita di assorbirlo non può però rimediare ad una ridotta introduzione di calcio con gli alimenti. C’è il rischio che il feto si prenda il calcio dallo scheletro della madre impoverendolo. Durante l’allattamento al seno, una ridotta introduzione di calcio con il cibo può comportare gli stessi problemi, perché il latte è ricco del calcio proveniente dalla madre. Addirittura, è stato sostenuto che il calcio del latte derivi prevalentemente dalla massa ossea della madre; massa che viene quindi inizialmente depauperata e solo in seguito ricostituita grazie al calcio degli alimenti (Kalkwarf, 1999).

Raccomandazioni

Poiché in gravidanza aumenta il fabbisogno ma aumenta in ugual misura l’assorbimento del calcio dagli alimenti, la maggior parte delle organizzazioni e società scientifiche negli USA e in Europa non ritengono necessario che le gravide ne assumano più delle non gravide. L’assunzione alimentare raccomandata è pertanto la stessa per gravide, non gravide e anche allattanti: 1000 mg al giorno.

Tenuto conto, come riportato in precedenza, che i cibi vegetali contengono sostanze che inibiscono l’assorbimento del calcio, alcune associazioni, come l’american Dietetic Association, raccomandano alle vegane gravide e allattanti di aumentare del 20% tale l’introito.

Una dieta normalmente variata per gli onnivori, e integrata con tofu e latti e yogurt fortificati per i vegani, consente di soddisfare facilmente i suddetti fabbisogni.

Approfondimenti su calcio e dieta vegana

Chi fosse interessato ad approfondire aspetti che in questo capitolo sono stati solamente accennati può leggere l’articolo del blog: Il calcio nella dieta vegana.

Proteine, dieta vegana e gravidanza (e allattamento)

Le proteine sono indispensabili per tutte le funzioni dell’organismo: contrazione dei muscoli, trasporto di ossigeno, digestione degli alimenti, difesa immunitaria, trasformazione di grassi e zuccheri in energia … solo per citarne alcune.

Dal punto di vista chimico le proteine sono costituite da catene più o meno lunghe di aminoacidi: da poche unità a molte centinaia. Gli aminoacidi che le costituiscono sono di venti tipi differenti. L’organismo umano è in grado di produrne diversi, ma non quelli detti “essenziali”, che devono pertanto essere assunti con gli alimenti. Se manca anche uno solo dei venti tipi di aminoacidi, l’organismo non può produrre le proteine che lo contengono.

La carne alimentare ha una proporzione dei differenti aminoacidi simile a quella contenuta nel corpo umano. Ne consegue che l’assunzione di aminoacidi essenziali non è un problema per chi mangia carne. Gli alimenti vegetali, singolarmente considerati, sono invece generalmente carenti (non privi) di uno o più aminoacidi essenziali. Ad esempio, i ceci sono carenti dell’aminoacido metionina che invece è presente in buone quantità in frumento, farro e noci che a loro volta sono carenti di aminoacidi contenuti in altri vegetali, e così via. Ne consegue che i vegani devono assumere contemporaneamente diversi tipi di vegetali per non incorrere in carenze.

Aspetti epidemiologici e rischi per la salute

La malnutrizione proteica esiste anche nei paesi ricchi ed è stata studiata nei pazienti ospedalizzati, negli anziani e in diverse malattie. Non mi risulta però vi siano studi su eventuali deficit proteici in gravidanza e durante l’allattamento nelle donne vegane dei paesi ricchi.

I rischi di malnutrizione però esistono anche in queste persone. In primo luogo per l’aumentato fabbisogno: il feto, la placenta e anche le mammelle e l’utero materni necessitano di proteine per svilupparsi. In secondo luogo perché la digeribilità delle proteine vegetali è spesso inferiore a quella di carne, pesce, uova e latticini.

L’insufficiente apporto alimentare di proteine è pericoloso perché le riserve dell’organismo sono limitatissime. Quando l’assunzione è scarsa vi è nella madre un iniziale adattamento metabolico detto di “risparmio proteico”; non si sa quanto coinvolga anche il feto e il lattante. Successivamente compare una riduzione della massa muscolare materna; anche se in questa fase il feto e il lattante vengono privilegiati, una scarsa assunzione di proteine da parte della madre aumenta il rischio di aborto e di ridotto sviluppo del feto e del bambino. Negli stadi successivi vengono via via intaccate funzioni vitali.

Anche un eccessivo introito proteico può avere effetti negativi sullo sviluppo fetale. La causa sta nei prodotti tossici che si generano dal catabolismo delle proteine non utilizzate.

Raccomandazioni generali

La maggior parte delle società scientifiche e delle istituzioni competenti raccomandano un’assunzione giornaliera di proteine di 0.8 g per Kg di peso corporeo per le non gravide e di 1.1 – 1.2 g/Kg per le gravide e allattanti. Questi livelli compensano i circa 20 g di proteine che giornalmente sono richiesti da feto, placenta, utero e mammelle materne a partire dal secondo trimestre.

Una minoranza di esperti ritiene però non giustificato aumentare l’assunzione durante gravidanza e allattamento. Questo perché nella gravida avviene un aggiustamento metabolico che porta ad una riduzione del turnover proteico e quindi della distruzione ed eliminazione di proteine.

Raccomandazioni specifiche per gravide vegane

Quanto sopra riportato è riferito alle donne onnivore. Nelle donne gravide vegane alcuni, ma non tutti, suggeriscono di aumentare di circa il 10% l’apporto di proteine rispetto alle onnivore. Questo aumento è finalizzato a compensare la perdita dovuta alla ridotta digeribilità delle proteine vegetali.

Un aspetto da non trascurare è la limitata capacità delle gravide, specie nel terzo trimestre, di introdurre grandi volumi di alimenti a causa del limitato spazio in addome. Per garantire la giusta assunzione di proteine si raccomandano pertanto pasti frequenti e ricchi alimenti proteici quali i legumi: fagioli ceci e lenticchie.

Trattando di dieta vegana e gravidanza resta da risolvere un problema importante: come garantire il corretto apporto di tutti gli aminoacidi? La maggior parte degli esperti ritiene sufficiente associare quotidianamente diversi cibi vegetali, privilegiando per quanto appena detto i legumi. Per maggior sicurezza, altri suggeriscono inoltre di aumentare l’assunzione totale di proteine per compensare gli aminoacidi deficitari e la minore digeribilità dei cibi vegetali.

Per una rassegna più approfondita si veda la pagina del presente sito “Le proteine nella dieta vegana“. Consiglio inoltre la lettura di questi due articoli: Mousa, 2019 ; Herring, 2018.

Lipidi o grassi, dieta vegana e gravidanza

Vi sono tanti tipi di lipidi: alcuni indispensabili, altri utili e altri che meno se ne assume e meglio è: ad esempio colesterolo e grassi saturi. Differenti sono anche le funzioni di ciascuna classe di lipidi. Tutti gli alimenti ne contengono ma nessuno li contiene tutti nel rapporto ottimale. In generale, verdure e pesci sono più ricchi di salutari grassi polinsaturi essenziali rispetto ai cibi carnei, alle uova e al latte.

I grassi svolgono diverse funzioni: riserva di energia, formazione delle membrane cellulari, trasporto di vitamine e ormoni, sintesi di ormoni, regolazione dell’infiammazione e del sistema immunitario e molto altro.

Durante la gravidanza e nel lattante, gli acidi grassi polinsaturi essenziali, in particolare gli omega-3 a lunga catena eicosapentaenoico (EPA) e docosaesaenoico (DHA), sono fondamentali per il corretto sviluppo del sistema nervoso, delle funzioni cognitive e dell’occhio (Innis, 2014). Sono anche importanti per la corretta formazione della placenta (Duttaroy, 2020).

Aspetti epidemiologici e rischi per la salute

Generalmente, nei paesi ricchi, non vi è carenza di lipidi nei feti, nei lattanti, nelle gravide e nelle madri, siano esse vegane, vegetariane o onnivore. Fanno però eccezione gli acidi grassi omega-3 a lunga catena EPA e DHA, che risultano spesso carenti.

Si è visto che un deficit di questi omega-3 comporta un aumentato rischio di parto pretermine (prematurità); minor lunghezza e peso alla nascita; aborto spontaneo, ritardato sviluppo del sistema nervoso, ridotta acuità visiva, allergie e asma (nel bambino), depressione post partum e altre patologie.

Si è anche cercato di capire come il sovrappeso e l’eccessivo aumento di peso in gravidanza, il diabete gestazionale, l’ipertensione/preeclampsia, il numero di gravidanze e la distanza fra di esse influenzino i livelli di omega-3 a lunga catena e altri polinsaturi. Gli studi non hanno però informazioni concordanti. Si veda a tal proposito la rassegna di Wilson, 2020 , che approfondisce anche il ruolo di questi grassi per la salute materna e fetale.

Per quanto riguarda il latte materno, uno studio ha confrontato i lipidi del latte di madri vegane, vegetariane e onnivore. Il latte delle vegane è risultato mediamente più ricco dei salutari grassi insaturi totali e degli omega-3 sia rispetto a quello delle onnivore e sia a quello delle vegetariane. Lo studio ha analizzato anche la concentrazione dell’acido grasso omega-3 a lunga catena DHA. Nel latte di tutte e tre le diete sono state rilevate concentrazioni troppo basse di questo importante omega-3; gli autori hanno attribuito questo difetto alla bassa percentuale di donne che lo assumevano mediante integratori per vegane e vegetariane o mediante la dieta (pesce) per le onnivore (Perrin, 2019).

Raccomandazioni

La quantità di acidi grassi omega-3 a lunga catena EPA e DHA assunti dalla popolazione generale è mediamente inferiore a quella raccomandata dalle organizzazioni e società scientifiche. Nei vegani l’introito è ancora più basso.

Esiste anche una sintesi endogena di EPA e DHA. Questa però è sensibile al rapporto fra acido linoleico (LA) e acido alfa-linolenico (ALA), due lipidi che nella dieta vegana disattenta hanno spesso un rapporto sfavorevole (vedi “I grassi omega-3 nella dieta vegana“).

E’ dimostrato che la concentrazione di EPA e DHA nel sangue, nelle cellule e nel latte delle gravide e delle madri vegane è più basso rispetto a quello già basso della controparte onnivora. Lo stesso vale per i bambini allattati al seno.

Anche se il ruolo degli acidi grassi a lunga catena nello sviluppo del feto è unanimemente riconosciuto, non vi sono, a mia conoscenza, studi epidemiologici che confrontino la salute dei figli di madri carenti di tali lipidi (e sono molte) con quella dei figli di madri non carenti. Tutte le organizzazioni e società scientifiche che si interessano di dieta vegana e gravidanza sono però unanimi nel raccomandare a tutte le gravide e alle allattanti, e a maggior ragione alle vegane, di assumere la giusta quantità di omega-3 a lunga catena. La quantità da assumere differisce, a volte anche sensibilmente, tra le varie istituzioni scientifiche. L’assunzione mediamente raccomandata è di circa 200 mg al giorno, sia per DHA e sia per l’EPA.

Come fare concretamente per conformarsi alle raccomandazioni? Anziché ripetere, rimando al capitolo “Come rimediare alla carenza di EPA e DHA nella dieta vegana” nella pagina del presente sito intitolata “I grassi omega-3 nella dieta vegana“, dove potrete anche approfondire l’argomento. Per approfondirlo ancor di più consiglio la lettura di queste pubblicazioni: Thompson 2019 ; Collins 2019 ; Lautherbach 2018.

UNA Digressione sui latti artificiali per i neonati

Che i produttori debbano aggiungere acidi grassi omega-3 a lunga catena ai latti artificiali è argomento controverso fra gli studiosi. Fra il 2016 e il 2017 due pubblicazioni ne hanno messo in dubbio l’utilità. Secondo gli autori, le prove fino a quel momento raccolte non bastavano a dimostrare la superiorità dei latti addizionati.

Gran parte della comunità scientifica non è però daccordo e ritiene invece importante l’aggiunta. Questo disallineamento si è riflettuto sui latti in commercio, che non sempre venivano arricchiti di omega-3 a lunga catena: perfino i latti di marche famose. Una ragione addotta è che i neonati hanno già un buon corredo di questi lipidi e che al bisogno li sanno produrre da soli! Io però volgerei questa affermazione in domanda: i neonati hanno (sempre) un buon corredo di questi lipidi e li sanno (sempre) produrre da soli? Vi sono diverse prove che la risposta è negativa.

Comunque la si pensi, la Comunità Europea ha deliberato che a partire da febbraio 2020 tutti i latti commercializzati in Europa devono essere addizionati almeno di DHA. In una recente pubblicazione, una folta comunità scientifica ripercorre la storia di questa legge europea e suggerisce di estendere l’obbligo anche ad altri acidi grassi. Le correzioni proposte sono volte a rendere il latte artificiale il più possibile simile a quello materno (Koletzko, 2019). La pubblicazione riporta le molte evidenze scientifiche a sostegno della presa di posizione.

Dieta vegana in gravidanza e allattamento? Una sintesi di buon senso

Torniamo alla dichiarazione dell’American Dietetic Association e di Dietitians of Canada già citata nel capitolo “La posizione delle società scientifiche: “le diete vegane ben pianificate sono appropriate durante tutti gli stadi del ciclo della vita, inclusa la gravidanza”. Mi sembra opportuno richiamare l’attenzione sulla precisazione “ben pianificate”.

Chi stabilisce se una dieta è ben pianificata? La buona pianificazione è una pratica facile? Anche nel caso possano avvalersi di consulenze qualificate, le gravide sono tutte in grado di praticarla correttamente? Secondo me sono questioni da non sottovalutare; e purtroppo tanti eventi tragici mi confermano.

Per il principio di prudenza, la dichiarazione andrebbe secondo me coniugata con la dichiarazione solo apparentemente contrapposta dell’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition, citata subito dopo la precedente: “una dieta vegana dovrebbe essere fatta sotto una regolare supervisione medica”.

Bibliografia   (come reperire il testo completo)

Baroni L et al. Vegan Nutrition for Mothers and Children: Practical Tools for Healthcare Providers. Nutrients. 2018.

Bialy L et al. Vitamin D supplementation to improve pregnancy and perinatal outcomes: an overview of 42 systematic reviews. BMJ Open 2020.

Collins CT et al. The role of long chain polyunsaturated fatty acids in perinatal nutrition. Semin Perinatol. 2019.

Cullis JO et al. Investigation and management of a raised serum ferritin. Br J Haematol. 2018.

Cyprian F et al. Immunomodulatory Effects of Vitamin D in Pregnancy and Beyond. Front Immunol. 2019.

Duttaroy AK et al. Maternal dietary fatty acids and their roles in human placental development. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2020.

Fewtrell M et al. Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017.

Georgieff MK. Iron deficiency in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020.

Herring CM et al. Impacts of maternal dietary protein intake on fetal survival, growth, and development. Exp Biol Med. 2018.

Innis SM. Impact of maternal diet on human milk composition and Neurological development of infants. Am J Clin Nutr. 2014.

Kalkwarf HJ. Hormonal and dietary regulation of changes in bone density during lactation and after weaning in women. J Mammary Gland Biol Neoplasia.1999.

Koletzko B et al. Diet and Lifestyle Before and During Pregnancy – Practical Recommendations of the Germany-wide Healthy Start – Young Family Network. Geb Fra. 2018.

Koletzko B et al. Should formula for infants provide arachidonic acid along with DHA? A position paper of the European Academy of Paediatrics and the Child Health Foundation. Am J Clin Nutr. 2019.

Kovacs CS. Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metan. 2001.

Lautherbach R. EPA + DHA in Prevention of Early Preterm Birth - Do We Know How to Apply it? EBioMedicine. 2018.

Means RT. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia: Implications and Impact in Pregnancy, Fetal Development, and Early Childhood Parameters. Nutrients. 2020.

Melina V et al. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet. 2016

Moon RJ et al. Vitamin D, and Maternal and Child Health. Calcif Tissue Int. 2020.

Mousa A et al. Macronutrient and Micronutrient Intake during Pregnancy: An Overview of Recent Evidence. Nutrients. 2019.

Brustad N et al. Effect of High-Dose vs Standard-Dose Vitamin D Supplementation in Pregnancy on Bone Mineralization in Offspring Until Age 6 Years: A Prespecified Secondary Analysis of a Double-Blinded, Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2020.

Palacios C et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019.

Pawlak R. To vegan or not to vegan when pregnant, lactating or feeding young children. European Journal of Clinical Nutrition. 2017.

Pawlak R et al. Vitamin B-12 content in breast milk of vegan, vegetarian, and nonvegetarian lactating women in the United States. Am J Clin Nutr. 2018.

Perrin MT et al. A cross-sectional study of fatty acids and brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in human milk from lactating women following vegan, vegetarian, and omnivore diets. Eur J Nutr. 2019.

Piccoli GB et al. Vegan–vegetarian diets in pregnancy: danger or panacea? A systematic narrative review. International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2015.

Pistollato F et al. Plant-Based and Plant-Rich Diet Patterns during Gestation: Beneficial Effects and Possible Shortcomings. 2015. 

Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: Vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 2003.

Richter M et al. Vegan diet. Position of the German Nutrition Society. Ernahrungs Umschau. 2016.

Sebastiani G et al. The Effects of Vegetarian and Vegan Diet during Pregnancy on the Health of Mothers and Offspring. Nutrients. 2019

Thompson M et al. Omega-3 Fatty Acid Intake by Age, Gender, and Pregnancy Status in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey 2003⁻2014. Nutrients. 2019.

Wilson NA et al. Influence of clinical characteristics on maternal DHA and other polyunsaturated fatty acid status in pregnancy: A systematic review.Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2020.
I problemi della dieta vegana durante la gravidanza e l'allattamento: prove scientifiche si, ideologia no (possibilmente)